從今天起至5月6日的兩個月內(nèi)，廈門市社會保險管理中心要嚴查，違規(guī)使用社保卡的行為，欺詐騙保、套取非醫(yī)保物品，任由患者隨意點藥、超量開藥，將自己的社保卡借給他人使用，都在嚴查之列。

　　如果被查到，社保卡就可能被凍結(jié)，限制刷卡次數(shù)，甚至追究刑事責任，大家千萬別大意。

　　廈門市社會保險管理中心今天在《廈門日報》發(fā)布公告稱，為有力保障我市醫(yī)保基金安全，針對社保基金稽核管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，決定在全市范圍內(nèi)開展以加強定點醫(yī)、藥機構協(xié)議管理為重點的醫(yī)保反欺詐專項整治工作。

　　近年來，為方便參保人員就醫(yī)購藥，廈門市出臺了一系列便民惠民政策，社會反響良好。但社保經(jīng)辦機構卻在工作中發(fā)現(xiàn)了一些問題：

　　部分涉嫌違法違規(guī)人員利用我市醫(yī)保政策的便利性，違規(guī)使用社保卡，騙取醫(yī)保基金謀取私利，有些甚至觸犯法律已被移送司法機關追究刑事責任;

　　部分參保人員誤讀醫(yī)保政策，受不法分子的唆使，違規(guī)使用社保卡;

　　部分定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)、藥機構”)及其工作人員違反醫(yī)保規(guī)定及醫(yī)保服務協(xié)議，違規(guī)診療、售藥，給我市醫(yī)保基金造成不少損失，影響醫(yī)保基金安全。

　　整治將從即日起至2017年5月6日，為期2個月。

　　那么，要重點整治哪些行為呢?

　　定點醫(yī)、藥機構在醫(yī)保服務過程中的違法違規(guī)行為及其他違反協(xié)議管理的行為;參保人員以及其他人員在就醫(yī)購藥等領域和環(huán)節(jié)的違法違規(guī)、欺詐騙保行為。具體如下：

　　(一)定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保服務人員的違法違規(guī)行為：

　　1、與社保卡非法收集人、參保人相互勾結(jié)，以虛假醫(yī)療等方式騙取醫(yī)保基金;

　　2、對不具備資格或未經(jīng)醫(yī)保實名制注冊的醫(yī)務人員從事診療服務所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，冒用他人的醫(yī)保服務口令進行結(jié)算;

　　3、存押參保人社保卡進行結(jié)算;

　　4、將非醫(yī)保基金支付的項目使用個人賬戶或統(tǒng)籌基金結(jié)算;

　　5、中醫(yī)、婦產(chǎn)、口腔等科室開具超量治(理)療項目，嚴重違背診療常規(guī)及醫(yī)生正常工作量;

　　6、不核驗社保卡、不核實患者身份，不堅持“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，任由患者隨意點藥，或重復、超量開藥等。

　　(二)定點零售藥店及其醫(yī)保服務人員的違法違規(guī)行為：

　　1、醫(yī)保服務人員將醫(yī)保服務口令轉(zhuǎn)借他人使用;

　　2、營業(yè)時間內(nèi)無藥師在崗;

　　3、存放或銷售日用品、食品、普通化妝品或其他非醫(yī)藥物品;

　　4、存押參保人社保卡進行結(jié)算;

　　5、將非醫(yī)保基金支付的費用納入醫(yī)保基金支付范圍;

　　6、不按規(guī)定使用醫(yī)保編碼結(jié)算。

　　(三)參保人及其他人員的違法違規(guī)行為：

　　1、收集他人社保卡，騙取醫(yī)保基金非法獲利;

　　2、將本人社保卡轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借他人使用，協(xié)助他人騙取醫(yī)保基金非法獲利;

　　3、將本人社保卡存押于定點醫(yī)藥機構，用于套取非醫(yī)保物品(包括現(xiàn)金、購物卡等)。

　　(四)其他違反有關法律法規(guī)，造成醫(yī)保基金損失的行為。

　　廈門市社會保險管理中心將采取日常巡查、重點稽核、隨機抽查的方式進行整治排查。

　　同時，也歡迎全市人民撥打0592-5074550，5110656對醫(yī)保違法違規(guī)行為進行舉報。

　　相關部門將對違規(guī)違法行為進行處理，比如凍結(jié)、限制社保卡，甚至移送司法機關。

　　(一)根據(jù)協(xié)議管理，對違規(guī)的定點醫(yī)療機構，暫停醫(yī)保結(jié)算、限期整改。暫停期間中斷醫(yī)保網(wǎng)絡接入不少于三個月，并稽核剔除不合理費用及門診定額人頭數(shù);情節(jié)嚴重的，解除協(xié)議。

　　(二)根據(jù)協(xié)議管理，對違規(guī)的定點零售藥店暫停醫(yī)保結(jié)算、限期整改。暫停期間中斷醫(yī)保網(wǎng)絡接入不少于一個月，并稽核剔除不合理費用;情節(jié)嚴重的，解除協(xié)議。

　　(三)根據(jù)協(xié)議管理，對違規(guī)的醫(yī)保服務人員，依據(jù)違規(guī)行為的嚴重程度進行相應的信用記分，拒付不合理費用;違規(guī)情節(jié)嚴重觸犯法律的，移送司法機關進一步追究刑事責任;對情節(jié)特別嚴重或被追究刑事責任的人員，終身禁止從事醫(yī)療保險相關業(yè)務。

　　(四)對違規(guī)的參保人員，依照《廈門市社會保險管理中心關于實施<福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)保規(guī)定處理辦法>的若干細則》相關規(guī)定，凍結(jié)其社保卡、指定就醫(yī)地點、限制刷卡次數(shù);違規(guī)情節(jié)嚴重觸犯法律的，將移送司法機關進一步追究刑事責任。

　　(五)對違法違規(guī)的醫(yī)、藥機構及相關醫(yī)保服務人員的行為納入信用管理。

　　社保卡給我們帶來了許多方便，不過你知道嗎?這樣使用社保卡其實是違法的，甚至會被判刑!

　　1冒名使用

　　采用冒名就醫(yī)購藥等虛假手段，騙取基金的。

　　2偽造病歷、票據(jù)

　　偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費票據(jù)的。

　　3倒賣藥品

　　采用轉(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取基金，非法牟利或不當?shù)美摹?/p>

　　4借予他人

　　將本人社保卡給他人、定點單位、其他單位使用，造成基金損失的。

　　5超量開取

　　參保人員使用社保卡重復、超量開取治療心腦血管病、精神病、糖尿病、高血壓、關節(jié)炎等疾病的藥品，提供給家人、朋友使用的。

　　6全家共用一張卡

　　由于有些人達不到門診實時報銷起付線，便打起了一家人共用一張社保卡的主意，或者子女使用父母的社保卡就診配藥，或者一家人合用一張支付比例最高的社保卡。這都是違法的。